家医服务送上门 老人健康有“医”靠 苏州探索防治结合大健康路径

“小吴医生好！又麻烦你了。”“俞爷爷好！您不用出门迎接我，外面天热，赶紧回屋去。”近日，苏州市姑苏区双塔街道锦帆社区卫生服务中心家庭医生吴燕芳，来到滚绣坊社区居民俞爷爷家家访。当天一大早，俞爷爷早早就在楼梯口等着吴医生。

俞爷爷已是83岁高龄，但面色红润，精神矍铄。他和老伴裘奶奶都是中学退休老师，唯一的儿子在外地工作，照顾两位老人身体健康的重担落到社区医护人员的身上。老两口有高血压、糖尿病，家庭签约医生吴燕芳就成了两位老人的健康“守门人”。“我们老两口平时有个头疼脑热的，一个电话小吴医生就上门来了。有时路过这里也经常上门给我们量血压、测血糖，像亲闺女一样好。”两位老人向记者打开话匣子。

吴燕芳首先为老人检查身体，发现俞爷爷血压偏高。小吴医生嘱咐老爷子，最近天气比较闷热，药要按时按量吃，中午前后不要出门，如果觉得不舒服就赶紧打电话给她。

离开俞爷爷家后，吴燕芳又和同事们赶到彭义里9号的蒋爷爷家。75岁的蒋爷爷与社区医护也是“老相识”。“社区医生救过我的命哩！”原来，去年蒋爷爷在社区进行体检时，团队徐玉芝医生发现蒋爷爷心电图异常，但是蒋爷爷自己却不在意，表示自己毫无症状，经吴医生、徐医生反复劝说，才同意至上级医联体医院检查。附一院诊断是急性心肌梗死，蒋爷爷必须立即住院，好在最终转危为安。

“像这样的事情家医团队经常碰到。辖区内老年人比例接近30%，让老年人老有所‘医’是我们的重要职责。”社区卫生服务中心主任金鑫说，姑苏区是苏州市中心老城区，锦帆社区卫生服务中心担负着辖区内6万居民的健康服务任务。为此，中心40位医护人员分成5个家庭医生签约服务小组，重点关注空巢、独居老人家庭。

家庭医生工作室作为家庭医生服务的延伸平台，发挥着不可忽视的作用。姑苏区针对辖区内人口老龄化程度偏高这一现象，先后组建“糖尿病专病家庭医生工作室”“高血压专病家庭医生工作室”“房颤心衰专病家庭医生工作室”“呼吸疾病专病家庭医生工作室”，通过对辖区居民相关疾病早期筛查、建立专病档案、纳入动态健康管理、定期随访、双向转诊等方式，为有健康需求的居民提供精准健康管理服务。

近年来，姑苏区探索老年人群防治结合的大健康路径，重点开展老年人群健康风险筛查，五年来共开展覆盖55.38万人次，涉及心脑血管、肿瘤、COPD、睡眠障碍、代谢性疾病等老年人常见病种。通过筛查，具有危险因素的人群10.42万人次接受社区卫生服务机构慢病及生活方式干预。

姑苏区的实践是苏州市探索医疗养老服务深度融合、提高老年人晚年生活质量的一个缩影。近年来，苏州市鼓励基层医疗卫生机构将优质医疗资源向机构、社区、家庭延伸，目前全市161家医疗机构与养老机构签订服务合作协议，819家全科医生工作室入驻日间照料中心，形成资源互用、优势互补的医养结合服务模式，并为居家老年人提供家庭病床、上门巡诊等医疗服务。去年全市新增家庭病床4285张，新增二级以上老年病医院1家，新增护理院6家，二级以上综合医院设立老年医学科2家。全市现有护理院83家、老年病医院4家、康复医院14家、医养结合型机构133家、二级以上综合性医院设老年医学科30家，二级及以上公立综合性医院设置老年医学科比例达到83.3%。

苏州市还大力开展老年友善医疗机构建设，全市现有综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构345家，其中317家医疗机构创成省级老年友善医疗机构，建成率达91.88%，推出为无亲属陪护的80岁以上高龄老人提供门诊伴医，为老年重症住院患者提供医护人员全程陪检，让老年人晚年健康有“医”靠，提高他们晚年生活幸福指数。

记者 仲崇山