无锡破解“看病的地方不养老、养老的地方不看病”难题——养老院挨着卫生院 医养结合增福祉

早于全国16年进入人口老龄化城市之列，无锡市率先探索医养结合路径，破解“看病的地方不养老、养老的地方不看病”难题，打造养老新场景，其多项创新举措受到民政部、国家卫健委肯定及国务院督查激励。

医养结合，奏响了中国式现代化无锡新实践中“最美夕阳红”乐章。

应对深度老龄化，26个机关部门“锡心医养”，为高质量养老服务探路

我国制定推进医疗卫生和养老服务相结合的政策已十年，为何先行先试的是无锡？此系老龄化市情“倒逼”出来的作为——

截至2022年底，无锡拥有60周岁以上老人141万人，占户籍人口的27.18%，即每3.68人中就有1名老人。其中，全市中度和重度失能老人33101人，占老人总数的2.35%，即每42.6名老人中，就有1名中度或重度失能老人。

“医养结合是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要举措，无锡打造现代化建设先行示范区，不能丢下老人！”无锡市委书记杜小刚表示。

2022年，无锡市委、市政府决定以提供“家门口医养服务”为目标，实施“锡心医养”社区居家“332”服务行动——聚焦老人“三难”，即就医难、照护难、康养难；以“三中心联动”为抓手，即“社区卫生服务中心+养老服务中心+呼叫服务中心”；实现“两个融合”，即社区居家融合、医养康养融合，打造“锡心医养”城市健康品牌。

医养结合是社会系统工程，其相关职能分散在民政、卫健、医保、人社、住建等多部门，不同部门之间政策、规定、标准不统一，又都是平行部门，谁愿牵头，谁来统筹？

“难题”交到市里。无锡市市长赵建军自己担任领导小组组长，并提升组织“规格”，市直18个部门正职和8个县（市、区）长统统变为成员，领导小组办公室设在市民政局，授权其牵头。

随后，无锡市政府将2023年到2025年医养结合10类26项重点任务，分解到26个机关部门，倒排工期、挂图作战、奖罚分明，每月“回头看”，把医养结合这件易扯皮的“烦心事”做实，且通过顶层设计，将其上升为政府“民生工程”。

“目前，全市初步形成‘9073’医养结合新格局。”无锡市民政局副局长陈莺歌说，对于约90%居家养老者，由家庭医生上门提供基础医疗服务；对于约7%依托社区养老者，让其“开窗见医院、下楼能拿药”；对于约3%养老院老人，实现“一张床上看病、养老，随时切换”。

规划先行，新建小区打造“医区房”，老旧小区毗邻建设医养机构

医养结合，首先是医养空间结合。医养结合难，通常难在“没有合适的空房”；即便有，两种用途房相距也不能太远，否则还是“医养分离”。

统筹规划，整合城市空间资源，依规办事，医养结合才能持续有效推进。为此，民政、卫健部门进入无锡市国土空间规划委员会，统一规划城乡医疗卫生与养老服务设施配套及毗邻建设。

2022年起，无锡市凡新建居住区，养老、卫生服务设施同步规划、同步建设、同步验收、同步交付，打造新型“医养区”；对既有居住区，实行医养服务设施统一规划、就近配套、毗邻建设，打造社区养老综合服务中心，满足居家养老和社区养老一体化需要。

“按照规划，我们先后两次为新安街道调整医养用房，满足面广量大的居家养老需要。”新吴区新安街道社会事业局的朱小君介绍。

新安街道有7万人口，老人占比超过26%。市里医养结合规划调查发现，该街道除有一所护理院外，尚无社区养老机构。待市里统一规划布局，区和街道迅速落实。

新安街道5000多平方米商业用房，分别出租给一家超市和一家大卖场。通过细致工作，街道收回大卖场的租赁权，将其改建成3800平方米居家养老综合服务中心，可提供日间照料、助餐送餐、健身康复、文化娱乐等20多项服务。

“养”有了，但缺“医”。街道“忍痛割爱”，将与服务中心一路之隔的200多平方米商业用房，改建为第二社区卫生服务站，重点满足该社区万余名居民需要，由此成为全市首个居家养老和社区养老一体化街道。仅2022年，该中心就为社区老人提供助餐服务7万人次，为其中失能老人提供医疗等上门服务1.47万人次。

“街道养老中心救急又解困。”新安花苑居民蒋冬告诉记者，去年，他78岁的父亲因脑梗住院，75岁的母亲脑出血后偏瘫在家，他一人要照顾两位老人，一度分身乏术。后来街道养老中心接收其母“全托”，每月5500元，提供24小时医养照料，解除了他全家人的后顾之忧。

公立卫生院办了全省第一家公立护理院，用“医办养”补“养办医”短板

无锡市有72家护理院，全系民营，往往“有养缺医”或“重养轻医”，难以满足患病老人特别是失能老人的医疗需求。但要新建一所公办护理院，不仅得有钱有地，还要突破一系列政策瓶颈，比如需新批机构、新增事业编制、申请护理费和长护险纳入医保结算等，审批环节多且办理难。

能否由公办医院办一所公办护理院，为全市高质量医养结合“放样子”？此举意在鼓励竞争、倡导多元化养老，防止公办或民营护理院“一家独大”、垄断养老市场。

改革，先得改政策机制。无锡市委编办受命后，不避难，邀请市卫健、医保、民政等部门多次会商，出台全省“破冰”文件——“鼓励具备条件的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）在不改变职能、不增加编制的前提下设置护理院，支持符合条件的护理院纳入医保定点协议管理，并实施按床日付费结算办法”，即卫生院与护理院可以“一套人马、两块牌子”，不用重复建院。

其中最大的突破和创新在于：新成立的护理院，可再申领一张医疗机构许可证，与原来的医院实现“一个法人、两个医保账户、医养费用切换结算”。关键是不重复收费，最终为医保和患者都省钱。

机制突破了，在哪落地？有人、有房、有床位的惠山区钱塘街道藕塘卫生服务中心，进入改革视野。

2018年，藕塘社区卫生服务中心7000平方米新大楼启用。可方圆5公里范围内有8家医院，同质竞争激烈，该服务中心业务“吃不饱”、职工收入低，效益在惠山区医疗机构中常年垫底，既留不住人又招不进人。眼看周边10多家民营护理院生意红火、“一床难求”，而自家119张床位长期闲置，藕塘社区卫生服务中心便萌生自办护理院、凭借医疗实力与周边民营护理院“一争高下”的想法。

改革同心，合力驱动。今年1月31日，藕塘卫生服务中心暨藕塘护理院应运而生。两院（中心）同址、医护人员同编制、医养同进一个门，系省内首家。

今年6月，曾先后换了3家护理院的91岁居民朱惠芬入住藕塘护理院。其子丁先生告诉记者，老人患有冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞后遗症，行动不便，语言、吞咽都有障碍，每天要吸氧、测血压，定期换导尿管，还要进行补钾、降压、抗血小板聚集等治疗。“说实话，哪家护理院都满足不了我母亲的医疗需求，也怕担责，总是催着出院，幸好如今住到了这里。”

丁先生提供的票据显示，朱惠芬老人6月7日入院、9月5日出院，3个月医疗总费用9715.62元，职工医保报销后，个人自付472.5元、平均每月157.5元。每天护工费120元、伙食费30元需自付，因朱惠芬老人属于重度失能，每天可享受50元长护险补贴，抵扣后每月自付护理和吃饭费用3000元。这样算起来，每月平均医养总支出3157.5元，其家庭可以承受。

如今，藕塘护理院已接收患者250人次，摆脱了发展困境，员工收入同步增长。目前，无锡有7家基层卫生服务中心（卫生院）正在建设或申办嵌入式护理机构，以满足多种养老需求，也促进民营护理院对标找差、提升医养质量。

“无锡此举在全省产生了示范效应。”省卫健委老年健康处处长吴伟说，省内368家护理院90%以上为民办，其专业医护力量薄弱。省里既鼓励乡镇卫生院像无锡这样设立护理院，也鼓励非建制镇卫生院利用空余床位和医护人员开设护理院，各展所长，为全省190万失能半失能老人提供质优价廉的医养服务。

政府“管”到失能老人家庭病床，在全国首试医生上门服务费七成归己

“一人失能，全家失衡。”截至2022年底，无锡市经评估的失能老人有33101人，其中，入住养老院和接受专业机构上门护理的约占20%，其余约80%由家人进行亲情照护。调研发现，前一种方式费用偏高，后者则存在护理不专业的问题。

难事政府办。无锡市委、市政府将“开展社区居家医养服务，有需求失能老年人家庭病床全覆盖”列入2023年度为民办实事工程，高位推动；还将“家庭病床服务规范”列入2023年度市级继续医学教育项目，予以扶持。

面对“病床好建、医生难请”现状，无锡市打破条条框框，重点在家庭医生上门服务激励机制方面取得突破。去年底，该市在全国率先出台文件，提出“家庭病床服务收入，扣除成本并按规定提取各项基金后，不低于70%可直接发放给上门服务医务人员，不受单位绩效工资总量限制”，鼓励医护人员多上门。此举极大激发了签约家庭病床医护人员的服务热情。

无锡市锡山区羊尖镇102岁居民顾雨青患尿潴留，行造瘘术后需定期更换导尿管，伤口周围也要每周换药，以防尿路感染。羊尖镇卫生院顾英姿家庭医生团队两名医生，每周利用中午午休或下班后时间，驱车10公里为老人换导尿管、处理伤口，还经常细心地为老人拔除倒睫毛。

“医生上门，全家不烦。”顾雨青老人的儿子说，以前父亲去趟医院，得叫救护车，还得去3个亲属，两个抬轮椅，一个去挂号，多花钱不说，老人也折腾不起，“如今好比在家里住院，100个方便、1000个放心！”

“团队今年已建家庭病床4张。”顾英姿说，既享受家庭病床结余部分70%奖励，还享受家庭医生签约上门服务收入70%奖励，去年以来团队提供上门服务1156人次，获奖金86700元。如今，不管白天黑夜、刮风下雨，团队成员提供服务基本做到“随叫随到”，很多年轻人还主动学习业务，增长全科知识和护理技能。

“今年以来，全市已建家庭病床475张。”无锡市卫健委基卫处处长王炎说，建床时间累计11546天，医保基金累计支付476201.09元，患者个人支付21820.16元，医保支付比例达到96%，中度、重度失能老人基本享受“居家住院、实时报销”。5月26日，无锡家庭病床创新工作在全国农村卫生发展大会上作典型交流。

省卫生健康委二级巡视员、基层卫生健康处处长姜仑认为，目前制约全省家庭医生和家庭病床发展的障碍是，家庭医生上门服务报酬低、风险大，医院和医生的积极性普遍不高。而无锡市率先改革突破、效果显著，在全省起到了引领示范作用。今后要加大在全省推广力度，不断提高失能老人生活质量。

对于没有医疗需求的失能老人，无锡在提升亲情照护质量上也创出了特色。无锡市医保局副局长徐叶说，该市率先实现长期护理保险全覆盖，累计为5.5万名失能老人支付护理金13.8亿元；免费为失能老人家属提供线上线下专业培训，已有1.5万人经过培训考核取得《无锡市长期护理保险护理培训结业证书》。亲属持证护理老人，在全省乃至全国尚不多见。

记者 林培 杨昉